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以“优质资源下沉”破题闯关——聚焦市立医疗集团分级诊疗“初实践”

新闻来源:《马鞍山日报》  发布者:记者王燕  发布时间:2018-05-22  点击量:1145

“紧紧抓住激励约束机制这一关键,抓好医疗联合体建设,推广全科服务,完善多点执业制度,加快建立分级诊疗制度,力争到2017年基本形成分级诊疗制度。”

在今年启动的全省新一轮医改中,“分级诊疗”作为一项重点内容被写入改革文件。以构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心内容的分级诊疗制度在我市并非陌生概念。

早在2011年,市立医疗集团就曾试行过“市大发彩票5318平台卫生服务双向转诊实施办法”,其中的“双向转诊”实际上就是分级诊疗的一部分。去年底,我市下发了一个关于建立分级诊疗制度的实施意见(试行)的通知,内容包括“开展结对帮扶推进基层首诊”、“探索医疗集团内部医师多点执业促进优质资源下沉”、“强化人员培训提升服务能力”等。

“分级诊疗一方面可以方便广大群众,同时也有利于提升医疗资源和医保资金的使用效率。但这是一项非常复杂的工程,还有许多问题有待破解,仍有许多卡点需要攻克,推进的过程也是不断摸索的过程,目前我市该项工作还处于起步期。”市卫计委法规科科长张建军介绍。

5月5日,来自市大发彩票5318平台心血管科、内分泌科的专家分别来到江东和塘西两个街道的社区卫生服务中心坐诊,闻讯而来的辖区群众在“家门口”见到了大医院里“一号难求”的专家。这是市立医疗集团在本轮医改正式启动后就分级诊疗而推出的首个动作。试点启动至今已有三周时间,现场“热值”不降,“火爆”程度不减。但是否能一直延续?

近日,本报记者先后走访了市卫计委,市立医疗集团及下属多家医院、社区卫生服务中心,市医保中心,以及部分到社区坐诊的专家、在社区卫生服务中心挂专家号的群众,详细了解我市当前关于分级诊疗工作的具体部署,以及各相关部门、单位和部分市民就推进分级诊疗提出的意见建议。

“专家效应”受肯定

5月13日上午8点20分,江东街道社区卫生服务中心的候诊走廊已经来了不少群众,最近到达的一位居民已经排到了21号。10分钟后,市大发彩票5318平台内分泌科主任医师陈卫红到了,从迈进中心大门到开始为第一位群众看病,整个过程不到半分钟。

对于辖区居民季昌秀来说,眼前的这位专家并不陌生。之前她因患糖尿病在市大发彩票5318平台住院时,主治医生就是陈卫红,这次前来是想咨询下用药调整问题。“她在市大发彩票5318平台很有名,想挂到她的号很不容易。”季昌秀说。

专家到社区坐诊实行前,江东街道社区服务中心作了许多宣传。在同一栋楼办公的社区老年大学校长万平才是位重要的“宣传角色”。在他看来,专家到社区坐诊,不仅能帮助群众治疗身体疾病,还可帮助一些群众缓解精神压力。“专家的意见、建议对病人来说非常重要。在大医院里人那么多,每个病人面对医生的时间有限,想和医生深入聊聊都没多少时间,方方面面都会带来一定的影响。在社区就不一样了,专家会讲得更细、更透一点,效果也会好一点。”他说。

在现场,忙前忙后的中心主治医师韦华平向记者补充到,由于辖区内都是征迁安置小区,老年人较多,其中不少人患有糖尿病、高血压等慢性病,且发病率比当前全市平均值还略高一些。这部分患者去大医院要跑远路不说,若抽血化验,还须空腹,对一些老年患者来说不太安全。

对于社区卫生服务中心来说,专家到社区坐诊带来的便利还不止这些。“从药品到化验,都带来了很大方便。过去,因为有政策规定,社区卫生服务中心这一级只有520种药,部分药可能还进不到货;现在,为了满足专家的开药需求,市大发彩票5318平台实行药房前移,我们需要什么药就跟市大发彩票5318平台联系,定期去拿。化验也是如此,我们采好血样后,市立医疗集团临床检验中心会派人来取,检测结果直接通过信息系统反馈给我们,这样居民就不用来回跑了。”江东街道社区卫生服务中心主任谢祖龙向记者介绍说。

较之于江东街道社区卫生服务中心,塘西街道社区卫生服务中心的现场情况并无二致。记者随后来到该中心看到,当天市大发彩票5318平台心血管内科主任医师章萍坐诊,也“吸引”了不少群众前来就诊。对于经手的每一位病人,她都会另外保存一份病历,以便复诊时可以“心里有数”。虽然只是一个细节,却让该中心医护人员深受启发。该中心主任孟中发告诉记者,不仅不用去市大发彩票5318平台来回周折,居民的就诊费用也降了很多,真正方便了群众。

群众和社区服务中心都得到了便利和实惠,那定期到社区坐诊,专家又是怎么看的?

一上午的坐诊,陈卫红一共看了20多位病人,下班时已近12点半。除正常诊察,她还收了一个留院观察的病人,帮助一位长期患糖尿病的患者办理了特种病补助。“我个人觉得这种方式挺好的,可以分流一部分病人,缓解一点市大发彩票5318平台的压力。社区有专门的医师与我对接,除了服务病人,还‘一对一’进行业务对接,做好传帮带和共同学习。”她说。

市大发彩票5318平台内分泌科主任医师冯玉兰12日上午在塘西街道卫生服务中心首次坐诊。她感到“忙碌但挺开心”。“我们到了社区,真正方便的就是老百姓。同时,我们和病人交流的时间相对长一些,一些防治和需要注意的知识可以讲得更细、更透一些,宣传也是慢性病治疗的重要一环嘛。”

以专家到社区坐诊为核心内容的“优质资源下沉”是市立医疗集团当前为推进分级诊疗寻找的一个重点突破口。那这个突破口又有着怎样的意义呢?

“分级诊疗的关键在两头,一头是三级甲等医院,一头是社区卫生服务中心。将大医院的优质资源下沉到社区,在方便群众看病的过程中,逐步引导群众就诊意识的转变;换句话说,通过优质资源下沉,提升社区卫生服务中心的技术水平和服务能力,以此吸引群众。”市立医疗集团副总院长潘少辉说。

试点期力求一个“稳”字

江东和塘西两个社区卫生服务中心,是此次“专家到社区坐诊”的两个试点。安排的专家主要是治疗高血压和糖尿病这两大常见慢性病的医生。

“这一阶段核心就是要稳,不能搞一刀切。要通过小范围的试点,在推进的过程中让问题一个个暴露,再去有针对性地解决;之后,逐步推开,根据每个中心的自身特点,制订各具特色的分级方案。”潘少辉说。

事实上,除了市大发彩票5318平台,市立医疗集团下属的另一所三级甲等医院——市中医院的“分级诊疗之路”也早已启程,而该院更注重的是发挥自身的“中医特色”。

“本轮医改实施前,市中医院除与部分社区卫生服务中心开展对口帮扶外,主要是安排医生到社区定点坐诊、开展培训或是业务指导等,还有一定量的双向转诊病例。”市中医院院长章登明说。

雨山路上的桃源街道社区卫生服务中心,无论是门诊量还是门诊收入均居全市所有社区中心前列,其“专家坐诊”启动得更早一些。几乎每周二早晨,都有不少居民早早前来等待“拿号”,20个名额几分钟内就发完了。如此“抢手”的是市中医院主任医师范绍荣,国家级“名老中医”,也是“江淮名医”。在该中心,除周二,周一、三、四、五、六都有市中医院专家前来坐诊,特设的“慢病门诊”也给辖区内不少慢病患者带来了很大便利。该中心主任高发海透露,因为启动早、持续时间长,该中心也尝到了不少甜头。这几年,中心收入保持两位数增长。

而“康复回社区”也是市中医院在此次分级诊疗中做的一个重点部署。章登明透露,现在市中医院康复中心床位较为紧张,有时部分病人不能及时住院。该院计划在金家庄开设10张康复床位,对于经一段时间治疗后情况相对稳定的病人,医院会动员他们回社区康复,方便的同时也能节省一些费用。“当然,下转的前提是需要病人同意。不过由于这部分床位还未经医保审核,目前正积极推进,审核一旦通过,立马开通。”他说。据了解,为让病人放心,中医院将会在硬件和医护人员等方面给予社区卫生服务中心一定支持,医生也会定期去查房,若病人在社区卫生服务中心康复期间出现病情反复、意外等,医院相关科室的临床医生将提供急诊急救保障。

“康复回社区”是“双向转诊”的重要一环,那另一环呢?“市立医疗集团搭建了绿色通道,病人在社区卫生服务中心可以直接挂集团各大医院各科室的专家号,各社区卫生中心将确保预留至少5个慢性病专家号,集团各大医院在同等条件下将优先保证社区卫生服务中心挂号病人看病。与此同时,社区卫生服务中心有需住院的病人,也可通过绿色通道及时上转。”潘少辉说。

推进的过程就是不断解决问题的过程

“这是个好事,但想做好不容易。”市卫计委法规科科长张建军说。

那就当前阶段、当前情况,各方对分级诊疗又持何种态度,有何建议呢?

【医保政策的杠杆作用何时发挥?】

新医改政策在“建立分级诊疗激励约束机制”这部分内容中,明确提到要“综合运用价格、医保支付、绩效考核等激励约束措施,制定常见病种入院、出院标准,转诊办法和医保支付办法,拉开不同层级医疗机构医保住院起付线与报销比例”、“优先诊治基层医疗卫生机构转诊患者,提高报销比例,未经基层首诊直接到二级以上医院就诊的非急诊患者,降低报销比例”。

在“推广全科服务”段落中,也提出“全科医生服务团队采取签约服务模式为辖区所有居民提供全科服务,签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人共同分担。”

不少业内人士认为,医保是推进分级诊疗不可或缺的关键角色,通过医保杠杆撬动分级诊疗有一定优势。记者就此联系了市医保中心,该中心有关负责人回复,“由于医保牵涉面广,当前我市正在研究、落实国家和省各相关部门近期下发的各类相关政策文件,待形成最终意见后将逐步实施。”

【社区卫生服务中心实力是否过硬?】对于分级诊疗这个话题,梨苑社区居民郑成春这样认为:“如果在社区卫生服务中心就能看好病,花钱不多或更少,医保也能报销,我当然不会舍近求远。”

“看好病”、“更实惠”、“能报销”,郑成春的选择标准很具代表性。

“分级诊疗的核心环节是基层首诊,做不到这一点,其他也无从谈起。而决定其能否实现的关键,就是社区卫生服务中心的实力能够令群众信服。”张建军说。

事实上,能力问题是各方关注分级诊疗的一个聚集点。记者在采访中发现,无论是政府部门、医疗集团、医院、专家、群众,还是社区卫生服务中心自身,都将其列为影响“分级诊疗”续航时间的决定性因素。

怎么提升?

“就全市来说,我们在落实全省统一规划、部署的同时,主要是做加强人员培训、推行全科医生制、对口帮扶、定向培养等工作。例如大医院医生在职称评定时都会明确要求要有一定期限的基层工作经历。”张建军介绍。

作为提升基层能力的一个关键点,社区“全科医生”(家庭医生)队伍建设被寄予厚望。这是建立在居民健康档案全覆盖的基础之上的,即将社区内每个家庭每位成员的健康状况摸清,标出需要重点关注的家庭和人员,由固定的全科医生团队对口负责。在江东、塘西、桃源等街道的社区卫生服务中心,记者均在醒目位置看到了“全科医师服务团队”的成员信息、包保范围和联系方式的信息标识。“这就在无形中把家庭医生制的框架搭起来了,只有将一份份健康档案变成活档案,对辖区居民的基本健康情况了如指掌,才能‘对症下药’。”潘少辉说。

剃头挑子不能一头热。尽管当前社区卫生服务中心医护人员的经营和服务意识有了明显提升,但受多种因素影响,部分人员还存在积极性不足等问题。对此,范绍荣专家谈了自己的观点,“社区卫生服务中心绝不能由政府一手托着,如果干与不干一个样,医护人员的实际作用就不能充分发挥,价值就不能真正体现,那必然造成‘大病看不了、通病小病不愿看’的局面。应该考虑通过强化指标考核等方式,调动其积极性,使他们从主观上提升业务能力和服务水平。”

今年,雨山区已在全市率先取消了基层医疗机构“收支两条线”模式,各乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心原本需要上缴财政的核定收入现由基层医疗机构自行管理,并实行“双考核双挂钩”制度,落实院长(主任)分配自主权、用人自主权,提高奖励性绩效工资比例,这些已在调动医务人员特别是业务骨干的积极性方面收到了明显效果。

【专家到社区坐诊能坚持多久?】

   江东街道居民张求圣狠夸了一番专家到社区坐诊后,感慨道,“如果每个星期都能来,一直坚持下去就更好了。”塘西街道社区卫生服务中心主任孟中发也希望大医院的专家长期来社区坐诊,毕竟相当一部分群众就是奔着专家来的。

对此,潘少辉表示,试点期间安排的都是有一定知名度和影响力的主任专家;待试点运行稳定后,市立医疗集团所辖各医院将会根据实际情况进行调整完善,适时安排一些能力较强、经验丰富的医生到社区坐诊。

【专家坐诊期间的劳务报酬问题如何解决?】

记者在采访中了解到,专家到社区坐诊期间,会对自身的绩效考核、诊察费用产生一些影响,还需负担一定的交通费用。如这些问题解决不好,将会直接影响专家坐诊的积极性。“这些问题正在研究,专家的劳务价值必须保护,还要建立适当的激励机制。”潘少辉说。

值得关注的是,尽管市立医疗集团共管辖8家社区卫生服务中心,但各中心类型、情况各不相同,这也会导致一些衔接上的摩擦。如在市大发彩票5318平台过去的尝试中,就出现过社区卫生服务中心热情不高、宣传不到位、医院和社区卫生服务中心信息系统未对接、群众信任度不强以及专家坐诊时间不能完全保证等问题,这些都造成最终结果不如预期。该院有关负责人介绍,由于社区卫生服务中心接待能力、病人意愿、医疗风险等问题,“小病进社区、大病进医院”战略在推进中仍有不少阻力,医院与中心之间“上转容易下转难”现象普遍存在。如何有效避免或化解这些问题和摩擦还需要有关部门、单位加大重视力度,从体制机制上逐步理顺关系,加强社区中心的内涵建设。

“现在以及过去一段时间,许多人只要有条件,看病直奔大医院,甚至只挂专家号,这不仅导致医疗资源的不合理使用,也增加了病人自己的经济负担。分级诊疗的推出就是要改变这一已经延续了几十年的就医局面,逐步缓解群众看病难、看病贵的矛盾。不过,一个复杂的项目需要一个长期的过程,也需要多部门的共同努力。”潘少辉说。

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